jueves, 29 de abril de 2010

HEMORRAGIA MACULAR

La presencia de una capa de sangre que impide la llegada de la luz a la retina neurosensorial es una complicación frecuente de numerosas patologías, muchas de ellas muy características. Puede tratarse de sangre de origen coroideo (membranas neovasculares coroideas, -MNC-) o retiniano (aneurismas, neovasos). Su instauración es en general brusca y el motivo de consulta fundamental es la presencia de un escotoma central generalmente unilateral lo cual es fácilmente detectable mediante la realización de una campimetría por confrontación o la prueba de la rejilla de Amsler.

La agudeza visual puede estar extremadamente reducida. La anamnesis y, en menor medida, la edad del paciente serán factores importantes en el diagnóstico. Un paciente miope magno que desarrolle de forma abrupta una disminución unilateral de la visión central con gran probabilidad habrá desarrollado una hemorragia macular a partir de una MNC que se conoce como Maculopatía de Fuchs. En pacientes de edad avanzada se habrá de descartar la presencia de una degeneración macular exudativa asociada a la edad. En otros pacientes jóvenes el desarrollo de la MNC y la hemorragia macular no tiene una causa que lo justifique (miopía, estrías angioides, roturas del epitelio pigmentario) y en estos casos hablamos de coroidopatía macular hemorrágica del adulto joven o MNC idiopática del adulto joven.

El examen oftalmoscópico del fondo de ojo nos da el diagnóstico en gran parte de los casos permitiéndonos apreciar la hemorragia a nivel foveal. La angiografía fluoresceínica no es útil dada su incapacidad de atravesar la sangre. La angiografía con verde de indocianina puede atravesar finas capas de sangre gracias a su luz excitadora infrarroja y con ello nos permite visualizar la MNC que no podríamos detectar de otra forma hasta que la sangre hubiera desaparecido. La angiografía nos permite asimismo evaluar la presencia de macroaneurismas y otras alteraciones en la región macular.

El pronóstico visual es malo en aquellos pacientes que presentan MNC subfoveales (a menos de 200 micras de la fóvea) y es un poco mejor para las MNC yuxta y extrafoveales. En estos últimos casos la mejoría pasa casi invariablemente por la fotocoagulación de la MNC con un láser de argón, kriptón rojo o, si está disponible, láser de diodo. Dado el potencial crecimiento de estas lesiones y la absoluta necesidad de tratarlas en toda su extensión es imprescindible que la fotocoagulación se verifique no más allá de 2-4 días después de la realización de la angiografía.

Las MNC subfoveales no son habitualmente subsidiarias de tratamiento con láser por lo que la única solución sería la cirugía submacular con extracción de la MNC. A la dificultad técnica de este tipo de cirugía se añade por un lado el daño que se infrinje al epitelio pigmentario subyacente al traccionar para liberar la membrana y, por otro, la alta tasa de recidivas que obliga a seleccionar muy bien los pacientes candidatos.

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