jueves, 29 de abril de 2010

HEMORRAGIA VÍTREA

La salida de sangre a la cavidad vítrea constituye una complicación frecuente de aquellas patologías isquemizantes de la retina poniendo un especial énfasis en la retinopatía diabética proliferante con neovascularización profusa, aunque puede darse en muchas otras enfermedades. El caso paradigma es el paciente diabético de larga evolución, frecuentemente no fotocoagulado, que presenta una disminución de visión de instauración progresiva probablemente por edema macular, catarata o ambas circunstancias, que de repente nota una mayor pérdida de agudeza visual. Suele decir que comenzó a notar un “hilillo” de sangre descendente y poco a poco en unas horas perdió la visión en el ojo afectado. El examen con lámpara de hendidura permite apreciar la disminución del fulgor retiniano y es probable que nos permita apreciar una vascularización prominente del iris ( rubeosis iridis ) que nos da todavía más pistas. El examen del fondo de ojo frecuentemente es imposible por la opacidad de medios.

Aunque la hemorragia vítrea en el paciente diabético es la más frecuente evidentemente no es la única. Una oclusión vascular de la retina evolucionada con neovascularización puede ocasionar un glaucoma neovascular o, menos frecuentemente, una hemorragia vítrea. Las enfermedades de Eales y Coats y las vasculitis retinianas, caracterizadas por isquemia de la retina periférica, frecuentemente debutan como hemorragias vítreas dada la debilidad de los vasos neoformados. Un desprendimiento de retina en el que la tracción de la misma se acompañe de la avulsión de un vaso retiniano puede ocasionar una hemorragia vítrea que tiene unas implicaciones muy diferentes de las demás: la realización de una ecografía modo B para identificar el lugar exacto y tipo del desgarro y la realización de una vitrectomía y tratamiento del desprendimiento no han de ser diferidos más allá de unos días con el fin de evitar la temida vitreorretinopatía proliferante, riesgo que presentan todos los desprendimientos de retina pero más aquéllos que se acompañan de abundante sangre en la cámara vítrea.

Otras causas de hemorragia vítrea serían las contusiones oculares, el desprendimiento de vítreo posterior con avulsión de un vaso retiniano, la rotura de macroaneurismas arteriales o la retinopatía por maniobra de Valsalva, entre otras. Esta última entidad se caracteriza por la rotura de las venas retinianas por un aumento de presión venosa en la cavidad torácica durante un esfuerzo o accidente dando lugar a una extravasación de sangre que si se sitúa entre la retina y la hialoides posterior da lugar a la típica imagen navicular de la hemorragia retrohialoidea. Si el sangrado pasa a la cavidad vítrea da lugar a una hemorragia vítrea que característicamente es poco densa.

En general en las hemorragias vítreas no relacionadas con desprendimientos de retina se toma una actitud expectante realizándose una ecografía modo B para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia de otro tipo de patología. Se ha de examinar cuidadosamente el ojo contralateral. La prescripción de agentes que presuntamente aceleran la reabsorción de la sangre extravasada (Chymar, Varidasa) es habitual aunque no esté plenamente demostrada su eficacia. Probablemente presenten un efecto psicológico beneficioso para el paciente ya que al menos se da “algún” tratamiento. A medida que progrese la reabsorción de la hemorragia se podrá realizar una angiografía fluoresceínica y completar la fotocoagulación de las zonas afectadas. En aquellas hemorragias que no se reabsorben pasados anuas semanas y en aquéllas que se reabsorben pero la persistencia de abundante fibrina en la cámara vítrea dificulta el examen y tratamiento de las lesiones del fondo de ojo se debe valorar la posibilidad de realizar una vitrectomía vía pars plana . En la actualidad se encuentra en fase de experimentación la administración intravítrea de activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA).

El pronóstico depende fundamentalmente de la patología de base del paciente. Es muy bueno en las retinopatías por Valsalva y macroaneurismas, aceptable con un correcto tratamiento en las patologías isquémicas periféricas de la retina y malo en la patología vascular oclusiva. En los pacientes diabéticos el pronóstico depende en gran medida del control metabólico del paciente y del grado de afectación de la retina en el momento de la hemorragia, que suele ser bastante elevado.

No hay comentarios: