OCLUSIONES VASCULARES RETINIANAS

OCLUSIONES VASCULARES RETINIANAS
OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA
OBSTRUCCIÓN DE RAMA ARTERIAL DE LA RETINA
OBSTRUCCIÓN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA
OBSTRUCCIÓN DE RAMA VENOSA DE LA RETINA

Tal vez las urgencias más dramáticas en un Servicio de Oftalmología sean las oclusiones vasculares retinianas (Tabla 3). Dramáticas porque habitualmente el paciente puede decir el momento exacto en que tuvo lugar el proceso y también porque una vez que se reconoce el cuadro en la mayor parte de casos se le ha de explicar al paciente el pobre pronóstico visual del ojo afectado. Este pronóstico es similar para las obstrucciones de la arteria central de la retina (OACR) y de la vena central (OCVR). Las obstrucciones parciales u obstrucciones de rama tienen un mejor pronóstico aunque éste depende fundamentalmente de la afectación o no de la región macular y del desarrollo ulterior de isquemia retiniana, neovascularización y glaucoma neovascular como estadio final, de forma análoga a lo que puede suceder en las obstrucciones de vasos centrales de la retina. Distinguiremos la patología arterial de la venosa.



OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

El paciente, habitualmente varón de más de 50 años, con factores de riesgo cardiovascular y probable pluripatología sistémica, suele acudir al Servicio de Urgencias presentando una disminución de visión instantánea, unilateral e indolora. Puede relatar la existencia de episodios previos de amaurosis fugaz. La causa más habitualmente relacionada es la presencia de émbolos circulantes procedentes de las arterias carótidas. La estenosis a este nivel puede objetivarse por la presencia de un soplo o frémito carotídeo. Otras causas serían la presencia de estados de hipercoagulabilidad, trombosis venosas profundas y otras causas más raras.

La determinación de la agudeza visual es importante dado que la presencia de una visión inferior a percepción luminosa ha de hacer sospechar una oclusión de la arteria oftálmica, situación en la que se ocluyen los vasos retinianos y coroideos por la presencia de un émbolo de mayor tamaño. La presencia de un defecto pupilar aferente es habitual. El examen de fondo de ojo muestra la típica imagen de mancha rojo-cereza: una mácula con una coloración roja intensa por transparencia de la circulación coroidea y una retina con aspecto lechoso. Suele existir adelgazamiento del árbol arterial y fragmentación de la columna hemática. Frecuentemente se puede apreciar el émbolo en el interior de la arteria obstruida si no se trata de una OACR. En algunos pacientes “afortunados” la presencia de una arteria ciliorretiniana puede preservar la función macular del paciente al depender del sistema coroideo y no arterial aunque se han descrito casos de embolia selectiva de una arteria ciliorretiniana con conservación de la circulación de la arteria central de la retina cuya consecuencia fue la pérdida de la visión central en el ojo afectado.

La determinación de la VSG permitirá descartar la arteritis de células gigantes como elemento causal. Se ha de realizar una completa analítica con el fin de buscar datos de patología subyacente. La búsqueda de cardiopatías embolígenas y le realización de un eco-Doppler de troncos supraaórticos es también aconsejable. Si el cuadro es absolutamente típico la realización de una angiografía fluoresceínica no es necesaria y puede posponerse hasta unas semanas más tarde para valorar entonces la presencia de isquemia retiniana. Si se realiza en la fase aguda mostrará un gran aumento del tiempo brazo-retina e hipoperfusión de la retina.

El diagnóstico diferencial de la situación aguda descrita se ha de realizar con la oclusión de la arteria oftálmica donde, como ya hemos mencionado, la agudeza visual es menor. En este caso no existe la mancha rojo cereza por el compromiso que también afecta a la circulación coroidea.

El tratamiento de la fase aguda ha de instaurarse antes de 6 horas si se pretende que sea efectivo y aún así en pocos casos se ha podido conseguir la recanalización de una arteria obstruida. La base fundamental del tratamiento consiste en aumentar la presión de perfusión de la retina con el fin de desalojar el émbolo a un nivel más distal donde el daño tisular sea mayor. Dado que la presión de perfusión es la diferencia de presión entre la presión capilar en la retina y la presión intraocular todas aquellas medidas que la disminuyan tendrán utilidad desde el punto de vista teórico (paracentesis de cámara anterior, hipotensores oculares tópicos, diuréticos osmóticos e inhibidores de la anhidrasa carbónica). El masaje ocular enérgico combinado con la administración de vasodilatadores (carbógeno, sulfato de magnesio, papaverina) puede ser efectivo. Se ha de realizar un seguimiento oftalmoscópico para detectar posibles complicaciones.



OBSTRUCCIÓN DE RAMA ARTERIAL DE LA RETINA

El cuadro es superponible prácticamente en todos los aspectos pero la disminución de visión afecta al cuadrante o cuadrantes afectados por el proceso obstructivo. Las premisas diagnósticas y terapéuticas son las mismas que para la OACR aunque el pronóstico visual es mejor.



OBSTRUCCIÓN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Se trata habitualmente de pacientes de edad avanzada, hipertensos o con problemas de coagulación aunque puede haber un trasfondo de múltiples entidades ( toma de anticonceptivos hormonales por vía oral, enfermedad de Behçet). La pérdida visual es brusca pero evoluciona en unas pocas horas. El aspecto oftalmoscópico es característico pudiendo apreciarse múltiples hemorragias en llama en los cuatro cuadrantes acompañadas de dilatación y tortuosidad venosas, edema y nódulos algodonosos. Algunos autores realizan una distinción en formas isquémicas y edematosas que tiene importancia pronóstica. En las formas isquémicas existen abundantes nódulos algodonosos en la retina (más de 10 para algunos autores) y extensas zonas de no perfusión en la angiografía fluoresceínica. Las formas edematosas, sin embargo, presentan un edema y hemorragias menos intensos y las áreas angiográficas de no perfusión son más limitadas. Una simple exploración nos puede ayudar a distinguir estos dos tipos aunque con bastante margen de error : una OVCR con agudeza visual menor de 0.100 y con defecto pupilar aferente probablemente sea una forma isquémica y, por contrapartida, una AV mayor de 0.100 y la ausencia de defecto pupilar acompañan frecuentemente a la OVCR edematosa.

La búsqueda de enfermedades con tendencia a la formación de fenómenos trombóticos debe ser exhaustiva. El diagnóstico diferencial en la fase aguda raramente se plantea dadas las especiales características de estos pacientes y sobre todo el cuadro oftalmoscópico.

El tratamiento fundamental es el de la enfermedad de base si existe. Un tratamiento antiagregante puede ayudar a prevenir nuevos episodios. El seguimiento oftalmoscópico y angiográfico si se considera necesario puede ser útil a la hora de sentar la indicación de realizar una panretinofotocoagulación si existen abundantes áreas de no perfusión, terapéutica que es difícil emplear en las fases iniciales del proceso dado que el edema retiniano no permite un correcto impacto del haz de láser en la retina.



OBSTRUCCIÓN DE RAMA VENOSA DE LA RETINA

Se trata de un proceso similar en todo al anterior aunque más limitado. Habitualmente tiene lugar en una zona de compresión venosa por la arteriola en un cruce arteriovenoso donde ambas comparten una misma íntima. En función de su extensión la manifestación clínica será un simple escotoma, cuadrantanopsia, hemianopsia o defecto altitudinal. El examen oftalmoscópico es similar al de la OVCR pero limitado al área afectada. Las pruebas diagnósticas y seguimiento son similares a la OVCR . Si no afecta la región macular el paciente puede conservar una buena agudeza visual